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氏名    ふりがな   
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連絡先  自宅 携帯
e-mail ※半角で書いて下さい。※必須
生年月日 例)1959/08/19   年齢
運転免許証No.   種別    

登録車輛   型式
 ※主に競技等に使用する車両。(特に無い場合は所有車両で可)複数ある場合は備考欄に追記して下さい。
総排気量 cc    過給器あり
 ※カタログ(又は公認書)上の数値を記入。

過去の競技出場経歴
レース   ジムカーナ   ダートラ   ラリー   サーキットトライアル   走行会   その他
 ※その他の場合→

参加に興味のある競技
レース   ジムカーナ   ダートラ   ラリー   サーキットトライアル   走行会   その他
 ※その他の場合→
JAF(FIA)ライセンス
・競技ライセンス 国内B  国内A  国際C(レース除外)  国際C  国際B  国際A
 その他 
・オフィシャルライセンス
  コース  技術  計時   ライセンスNo.

備考

            
※入力が終わりましたらSENDボタンを押して下さい。又、記入し直す時はCLEARを押して下さい。

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更新:2015-11-13
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