クラブ入会申込

ライセンスNo.   所属クラブ   e-mail ※半角で書いて下さい。必須
フリガナ  性別 男  女  JAF年会費の自動振替 有り  ※無しの場合有効期限YYYY/MM
 氏 名   生年月日 大正  昭和  平成  YYMMDDで記入  年齢
 住所
住所ふりがな
運転免許証No.  有効年(和暦)   連絡先 自宅  携帯  勤務先 
※ライセンス名 仮名申請の場合のみ(カタカナor英字で40文字以内)

更新するライセンスの種別/級等 ※チェックが洩れると更新出来ませんので注意願います。
■競技者ライセンス
国内B 国内A 国際C(レース除外) 国際C

■公認審判員ライセンス
コース A1 B1 A2 B2 B3
計 時 A1 B1 A2 B2 B3
技 術 A1 B1 A2 B2 B3
※公認審判員ライセンスで特殊な取得の場合は下部連絡事項の箇所に記入下さい。


連絡事項

            
※入力が終わりましたらSENDボタンを押して下さい。又、記入し直す時はCLEARを押して下さい。

尚、返信用メールアドレス(確実に届くもの)を必ず記入して下さい。無い場合エラーになります。


作成:2018-1-9
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