2017年度B級ライセンス講習会申込フォーム
   主催:Team Stardust Racing(Team S.R.) JAF加盟クラブNo.09037 TEL 028-643-5444
    開催場所:@宇都宮市東市民活動センター(旧:宇都宮東コミュニティセンター)宇都宮市中今泉3丁目5−1
          Aドライビンクパレット那須(丸和オートランド那須)那須塩原市高林307-17
  ★受講料金は¥10,500 教材及びライセンス申請料込みです。別途事前振込みをお願いします。
■受講希望日 ←受講希望の場所・時間にご注意下さい。    
※宇都宮東コミュニティセンターは2010/4〜宇都宮市東市民活動センターに名称が変わりました。


氏 名   ふりがな   男 
生年月日 (YYYY/MM/DD)   年齢歳   e-mail ※半角で書いて下さい。必須 
郵便番号    連絡先 (TEL No.)   (FAX No.)
住 所    免許証No.  
JAF会員番号  ※当日入会の場合は不要
尚現在仮会員証の方は入会日→ (YYYY/MM/DD)と入会場所

※現在家族会員の方は、家族会員の番号を記入願います。
※ライセンス取得にはJAF個人会員である事が必須となりますのでご了承下さい。

※公認審判員B3級も同時に取得できます(ライセンス申請料は別途)

■受講料金の振込先予定
ソニー銀行 本店営業部 普通口座 5964771 イガウエ ヒサシ
足利銀行 戸祭支店 普通口座 口座番号:2713323 口座名義:イガウエヒサシ
ゆうちょ銀行 記号:12240 番号:13696021 総合口座イガウエ ヒサシ

■受講料金の概算

連絡事項(疑問、質問等ありましたら何でも記入下さい)


   
※入力が終わりましたらSENDボタンを押して下さい。又、記入し直す時はCLEARを押して下さい。

返信用メールアドレスは確実に届くものを必ず記入して下さい。無い場合エラーになります。

うまく送れない時はメールでお知らせ下さい。==> info@stardustracing09.com

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